[금융소비자뉴스 홍윤정 기자] 정부가 희귀질환과 중증난치질환 환자들에 대한 건강보험 본인 부담률을 내년 상반기 5%까지 줄이고, 인슐린자동주입기, 연속혈당측정기 지원을 1, 2형 모든 중증 당뇨병 환자로까지 확대한다.

보건복지부는 8일 열린 제15차 건강보험정책심의위원회에서 이 같은 내용 등을 담은 '건강보험 보장 1단계 혁신방안'을 의결했다고 밝혔다.

이형훈 복지부 2차관은 "중증·희귀질환 의료비 부담 완화를 최우선으로 하면서 간병부담 완화, 국민건강 증진을 위한 다양한 지원 방안을 계속 발굴하겠다"며 "치료에 필수적인 비급여 항목은 급여화를 추진하고, 의료 남용 우려가 높은 비급여는 신규 진입을 억제하며 관리를 강화하겠다"고 말했다.

방안에 따르면 정부는 희귀질환과 중증 난치질환을 앓고 있는 환자 약 197만명에 연간 8000억원을 지원해 현재 10%인 건강보험 본인부담률을 오는 12월부터 7%로 인하하고, 내년 상반기에 5%로 추가 인하한다.

이를 통해 희귀·중증난치질환자 약 136만명의 건강보험 본인부담을 기존 연평균 75만원에서 53만원(2027년)∼39만원(2028년)으로 약 22만∼36만원 절감한다.

또한 희귀·중증난치질환자가 5년마다 산정특례를 재등록할 때 검사 결과가 없더라도 임상진단과 치료이력을 고려해 재등록할 수 있도록 개선하기로 했다. 기존에는 희귀질환 1389개와 중증·난치질환 234개 중 312개 질환자 약 34만명은 재등록 시 임상진단 외에 별도의 검사 결과를 제출해야 했다.

정부는 올해 1월부터 샤르코-마리투스 등 9개 질환에 대한 재등록 검사를 삭제한 데 이어 이달부터 길렝-바레증후군 등 95개 질환에 대한 재등록 기준을 추가로 개선하며 올해 말까지 62개, 내년까지 146개 질환 재등록 기준을 모두 개선한다는 계획이다.

또한 희귀질환 치료제의 건강보험 등재 절차를 대폭 간소화하는 시범사업을 진행하고 있는 정부는 등재 전 비용 효과성 평가는 등재 후 실제 임상 성과를 바탕으로 하는 사후 평가로 전환하며, 약가·약제비 총액 협상은 사전 계약 조건을 적용해 갈음한다.

이를 통해 희귀질환 치료제의 건강보험 등재 소요 기간을 기존 240일에서 최대 100일 이내로 줄이겠다는 목표다.

유형 관계없이 중증 당뇨병 환자에 인슐린주입기 등 지원

정부는 췌장 장애가 장애 유형으로 신설된 것에 맞춰, 앞으로는 1형과 2형 당뇨병 유형과 관계 없이 ▲ 췌장장애 수준의 중증 당뇨병 ▲ 췌장장애 수준은 아니어도 췌장기능이 상당히 저하된 췌도부전 수준의 중증 당뇨병 환자 모두를 지원키로 했다.

현재 건강보험은 제1형 당뇨병 환자에 대해 재택 치료·관리를 위한 인슐린자동주입기, 연속혈당측정기를 지원하고,  의사가 1형 환자 재택 모니터링을 할 경우 건강보험 수가를 추가로 지원하지만 현재는 중증도가 동일한 수준인 2형 당뇨병 환자에게는 적용되지 않아 본인부담이 컸다.

확대 기준을 적용하면 중증 2형 당뇨병 환자 약 1만1000명이 새롭게 건보 지원 혜택을 받게 된다.

구체적으로 인슐린자동주입기는 앞으로 췌장장애면 연령과 상관없이 기준 금액의 90%를 지원한다. 췌장장애는 아니나 췌도부전 수준인 중증 당뇨병 환자 중 2형 당뇨병 환자는 전액 본인 부담하던 비용을 30%로 경감한다. 19세 이상∼34세 이하 청년에게는 지원 기준 금액을 소아와 같은 450만원으로 올린다.

연속혈당측정기 본인 부담률은 기존보다 10∼20% 인하한다. 앞으로는 1형과 중증 2형 췌장장애 환자는 본인부담률을 일괄 10%로,  췌도부전 환자는 본인부담률을 20%로 낮춘다는 것이다. 

재택 관리 사업 대상도 1형 당뇨병에서 중증 2형 당뇨병까지 확대, 1형 환자는 연간 36만원, 중증 2형 당뇨 환자는 연간 418만원의 부담이 줄어들 것으로 기대했다.

자가 배뇨가 어려운 신경인성 방광환자 약 1만978명에게는 배뇨에 필요한 자가도뇨카테터 지원을 하루 9000원에서 19세 미만은 1만8000원, 19세 이상은 1만3500원으로 인상하는 등 당원병 환자 약 344명을 대상으로 건보 지원을 확대키로 했다.

치아 없는 65세이상 어르신에 임플란트 2개 건보 지원...내년 보험료율 7.19%로 동결

복지부는 내년부터 치아가 없는 65세 어르신에게 임플란트 2개를 건강보험이 지원한다. 이를 통해 어르신 약 7만명에게 1인당 228만원의 의료비가 지원될 예정이다.

또한 소아·청소년을 대상으로는 충치 치료에 쓰이는 '광중합형 복합레진' 지원 연령을 기존 5세 이상∼12세 이하에서 5세 이상∼13세 이하로 확대하며, 영구 치열이 완성되는 13세까지 광중합형 복합레진 급여를 확대해 13세 아동 약 14만명에게 연간 22만원의 의료비를 지원한다.

이 밖에 별도 치료 행위가 많고 간병 부담이 큰 루게릭 등 중증 근육성 희귀질환 전문 병원에 대한 지원 확대도 검토한다.

한편 복지부는 이날 내년도 건강보험료율을 올해와 같은 7.19%로 동결한다고 밝혔다. 지역가입자의 재산보험료부과점수당 금액도 올해와 동일한 211.5원으로 유지했다.

내년 건강보험료율을 동결하는 주요 배경으로는 지출 효율화와 반도체 산업 호황에 따라 보험료 수입 증가 기대 등을 들었다. 약가 제도 개선으로 연 2700억원, 검체·영상 수가 조정으로 연 2조6000억원, 거짓·부당 청구 관리 강화로 연 8000억원의 건보 재정이 절감될 것으로 예상했으며, 반도체 산업 호조에 따른 내년도 추가 보험료 수입을 3조8000억원으로 규모로 추산했다.

정부는 내년도 건강보험 국고지원금을 올해보다 약 1조1000억원 늘린 13조8000억원 편성, 국고 지원율은 14%에 그친다.

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