[금융소비자뉴스 임동욱 기자] 최근 신의료기술로 승인된 무릎 줄기세포 주사와 전립선 결찰술의 보험금 청구 및 분쟁이 크게 늘어남에 따라 금융감독원이 경고하고 나섰다.
무릎 고관절염 환자들에게 일명 '무릎 줄기세포 주사'로 알려진 골수 흡인물 무릎주사와 관련해 금융당국이 실손보험 청구가 되지 않을 수 있다고 주의를 당부한 것이다.
금융감독원은 20일 최근 보건복지부 고시를 통해 '신의료기술'로 승인된 무릎 줄기세포 주사와 관련한 보험금 청구·분쟁이 빠르게 증가하고 있다며 소비자경보 주의를 발령했다.
금감원은 신의료기술이 실손보험 보상 대상이지만, 소비자가 보건복지부 고시에서 정한 치료 대상에 해당하지 않으면 보상을 못 받을 수 있다고 지적했다.
무릎 관절의 통증 완화와 기능 개선 효과가 있는 무릎 줄기세포 주사는 지난해 7월 복지부로부터 신의료기술로 인정받아 실손보험 대상이 됐다.
그러자 보험금 청구건수가 2023년 7월 38건에서 올해 1월 1800건으로 늘며 월평균 약 95.7% 급증세를 보이고 있다. 같은 기간 보험금 지급액은 1억2000만원에서 63억4000만원으로 월평균 113.7% 증가세를 기록했다.
보험금 청구 병원도 정형외과와 재활의학과에서 안과, 한방병원으로 확산하고 있다. 이 가운데 3개 한방병원의 청구금액 비중이 18%(38억원)를 차지하고 있다.
무릎 줄기세포 주사는 보험금 청구 금액이 1건당 적게는 100만원에서 많게는 2600만원에 달하는 고가의 치료법이다.
이에 따라 무릎 줄기세포 주사가 신의료기술에 지정돼 실손보험으로 보상이 된다는 병원의 말만 믿고 치료를 받았다가 보상 대상에 해당하지 않아 보험금을 제대로 받지 못하는 사례가 빈번하게 발생하고 있다.
복지부에서 정한 신의료기술이 실손보험의 보상대상이기는 하지만 보험가입자가 복지부 고시에서 정한 치료대상에 해당하지 않는다면 보상을 받지 못하기 때문이다.
복지부 고시에 따르면 무릎 줄기세포 주사와 같은 주사치료는 ▲X선 검사상 관절 간격이 정상에 비해 명확하게 좁아진 경우 ▲MRI 또는 관절경 검사를 통해 연골이 50% 이상 손상된 무릎 골관절염 환자인 경우 등을 대상으로 규정하고 있다.
따라서 증상이 경미한 골관절염 의심수준이나 인공관절 대체 등 수술적 치료가 필요한 경우 이같은 기준에 해당되지 않아 보험금이 지급되지 않을 수 있다.
금감원 관계자는 "과거 골관절염 치료력이 없거나 무릎통증이 아주 경미한 경우에는 주사치료의 치료대상이 아닐 가능성이 높다"며 "그런데도 병원에서 주사치료를 권유 받은 경우 곧바로 주사치료를 받는 대신에 다른 복수의 병원에서 검사를 받거나 치료 전 반드시 검사를 통해 치료대상에 해당하는지 확인하는 것이 바람직하다"고 설명했다.
또 2017년 4월 이후 가입한 3·4세대 실손보험은 별도 특약에 가입한 경우에만 연간 250만원 한도로 주사치료를 보상받을 수 있다. 주사치료를 받기 전 가입한 실손보험의 가입시점과 가입담보를 확인할 필요도 있다.
지난 2015년 5월 신의료기술로 지정된 '전립선결찰술'도 무릎 줄기세포 주사처럼 최근 보험금 청구·분쟁이 증가하고 있어 소비자들의 주의가 요구된다.
전립선결찰술은 전립선비대증 환자의 요도폐색 증상을 개선하는 치료법으로 건당 청구금액이 최저 20만원에서 최대 1200만원으로 병원별 편차가 매우 크게 나타나고 있다.
복지부 고시에 따르면 전립선결찰술은 ▲연령 50세 이상 ▲전립선 용적 100㏄ 미만 ▲IPSS(국제전립선증상점수) 점수 8점 이상 ▲외측엽(lateral lobe) 전립선비대증 환자 중 기존의 내시경 수술을 원하지 않는 환자라는 요건을 모두 충족하는 전립선비대증 환자를 대상으로 한다.
이같은 기준에 1개라도 해당하지 않는 경우에는 보험금이 지급되지 않을 수 있다.
금감원 관계자는 "실손보상이 가능하다는 의사의 말만 믿고 고가의 신의료기술 치료를 받았다가 나중에 보험금을 못 받게 되는 경우 큰 낭패를 당할 수 있으니 각별히 주의해야 한다"고 말했다.
