【주요내용】

【이  유】  

가. 사실관계 

□ 보험계약 및 사고내용 

 ○ 신청인(41년생)은 자신을 피보험자로 하여 아래와 같은 내용으로 ○○암보험에 가입함.

 ○ 신청인은 보험가입후인 `00. 3. 20. ○○병원에서 위암으로 진단받고 입원하여 `00. 4. 12. 수술을 받았으며, 그이후 `01. 4. 2.까지 ○○요양병원에 수차례에 걸쳐 입원하는 등 총 211일간 입원함. 

 * ○○병원 및 ○○요양병원 입원기간(211일)에 대하여 149일분에 해당하는 입원급여금(일당 10만원)은 지급되었으나 62일분(`00.11.13～11.17, `01.2.5～4.2)은 지급되지 아니함.

나. 당사자의 주장 

(1) 신청인의 주장 

 ○ 위암수술후 체력악화와 통증으로 인하여 ○○요양병원에 입원하여 치료를 받았음에도 피신청인이 동 병원에 입원한 것을 암치료를 직접목적으로 인한 입원이 아니라고 하면서 입원급여금을 지급하지 않는 것은 부당함.

(2) 피신청인의 주장 

 ○ 신청인은 1기 위암환자로 통상 전이 및 타합병증이 없는 위암 1기 환자와 비교하여 볼 때 장기 입원이고, ○○병원의 담당의사도 입원치료를 요하는 특정한 소견이 없다는 답변이 있었음. 또한, 본건과 유사한 사례와 관련하여 최근 소비자보호원 산하 소비자분쟁조정위원회에서 입원으로 인정하지 않았으므로 본건 입원급여금 지급거절은 정당함.

다. 위원회의 판단 

□ 암보험 약관상 입원의 의미 

 ○ 당해 약관 제13조(입원의 정의와 장소)에 의하면 “입원”이라 함은 의사, 치과의사의 자격을 가진 자(이하 의사라 합니다)에 의하여 암 또는 상피내암의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조 제2항에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말한다고 규정하고 있는 바, 

 ○ 암치료를 위한 입원과 관련하여 과거 금융분쟁조정위원회에서 위암환자가 수술후 고혈압 치료 및 영양제 투여등 보존적 치료만 하였을 경우 이를 암치료 목적의 입원이라고 보기 어렵다고 인정한 사례(사건 97조정-12), 골육종 진단하에 수술을 받은 후 후유증 치료를 위한 입원은 암치료를 위한 입원이 아니라고 조정한 사례(사건 96조정-43) 등을 고려하여 볼 때  

 - 약관상 입원으로 인정받기 위해서는 자택에서는 치료가 곤란하여 암을 직접적으로 치료하기 위해 병원에 입원하여 치료를 받는 경우에 해당되어야 할 것임. 

□ 본건 약관상 입원급여금 지급가능 여부 

 ○ 본건 신청인이 ○○요양병원에 입원한 기간(62일)은 아래의 이유를 감안하여 볼 때 약관상 입원급여금 지급대상이라고 보기 어려움. 

 - ○○요양병원의 간호기록지에 의하면 입원기간(`00.11.13～11.17, `01.2.5～4.2)중 신청인이 주로 치료받은 내용은 휴식, 운동, 예배, 숯찜질, 헬릭소(Helixor) 투약 등인데, 이러한 치료방법이 반드시 입원을 통하여만 가능하다고 보기 어려운 점. 

 - 입원기간중 실시한 혈액검사와 신청인이 제시한 ○○병원의 진단서를 토대로 보면 암이 재발되었거나 합병증이 발병되지 아니한 점. 

 - 복통, 식욕부진등 위절제증후군의 증세가 있어 장기간의 가료를 요한다는 ○○병원 의사의 소견이 있으나, 복통, 식욕부진은 위암 수술후 후유증이고, 후유증 치료를 위한 입원은 암치료를 위한 입원이 아니라고 판단되는 점.(분조위, 사건 96조정-43) 

 - ○○요양병원은 위 입원기간중 암 치료나 검사를 위한 의료장비가 구비되어 있지 않고 물리치료를 받을 수 있는 침상과 일부 기구만 있으며, 심신을 안정시키는 아침예배, 체조, 온천욕, 성경공부, 레크리에이션, 산책, 조깅, 영화감상, 체육회, 요리강습 등을 실시하는 것으로 알려져 있어, 동 병원의 입원이 약관에서 정하고 있는 입원의 개념에 부합된다고 보기 어려운 점.

라. 결론  

 ○ 본건 신청인의 입원이 암치료를 위한 입원이라고 보기 어렵다고 판단됨.

[출처=금융감독원]

편집팀 김혜림 기자 다른기사 보기