[금융소비자뉴스 임동욱 기자] 보험업계가 백내장 보험금지급심사와 관련, 최근 “백내장 수술시 세극등 현미경 검사로 백내장 진단을 받아야만 보험금을 지급한다“ 라며 강화한 내부기준을 수립, 적용함에 따라 민원이 급증하고 있다.
이에 금융소비자연맹(회장 조연행/ 이하 금소연)은 22일 실손보험 가입자의 백내장 수술비 지급이 보험사의 '보험사기'를 핑계로 거부하는 경우가 급증함에 따라 선량한 계약자가 피해 보는 일이 없도록 실손보험 가입자의 백내장 수술과 보험금 청구와 관련한 '소비자정보'를 제공했다.
금융감독원과 보험업계는 백내장수술관련 보험금 누수방지를 위한다며, 지난 4월 ”백내장 보험사기 조사강화, 백내장보험사기 혐의 특별신고 및 포상제도“를 마련해 환자, 브로커, 병원관계자가 ”허위진단서 발급, 과잉진료“를 신고하면, 경찰수사시 100만원부터 최대 3,000만원까지 포상금을 주고, 검찰 송치시 적발금액에따라 차등지급하는 특별신고포상제도까지 운영했다.
여기에 최근 대법원에서 ”병원에서 6시간이상 치료해야 입원으로 인정한다“라는 판결을 내려, 입원실이 없는 안과에서의 수술은 모두 보험금 지급이 거부될 수 있는 심각한 상황에 빠지게 됐다. 더구나 보험사들은 약관에도 없는 보험금지급기준에 혼탁도 1~4단계를 만들어, 1~2단계에서는 ‘과잉진료’라고 보상에서 제외시키고, 3~4단계만 보상하고 있다.
<사례>
M화재에 2012년 실손보험에 가입한 서울에 사는 유모씨는, 노년백내장, 양쪽(H2582)을 진단받고, 양안수정체 초음파 유화술 및 다초점 인공수정체 삽입술 시행 후 검사결과지 수기자료를 첨부하여 실손의료비를 청구하였으나, 보험사는 세극동현미경검사 영상자료가 없다며 실손보험금지급을 거부함.
보험사들은 약관에도 없는 보험금지급기준에 혼탁도 1~4단계를 만들어 1~2단계에서는 '과잉진료'라고 보상에서 제외시키고 3~4단계만 보상하고 있다.
이에 따라 금소연은 백내장수술 및 보험사의 수술비 지급여부 등 정확한 소비자정보를 실손보험에 가입한 선량한 계약자들을 위해 제공하기로 했다.
금소연 오중근 본부장은 "보험사들이 보험금 누수를 방지한다며 지급심사를 강화하는 것은 극소수의 보험사기를 막을 수 있지만 단 한 명이라도 선량한 계약자의 피해가 발생하면 안된다"며 "보험사는 보험사기범을 잡기 위해 선량한 계약자를 잠재적 범죄자로 모는 우를 범하지 말아야 할 것"이라고 말했다.
■백내장 보험대상 조건
*백내장 수술시 병원에서 6시간 이상 입원해서 수술해야만 지급대상
*시간 인정 기준은 병원에서 진료접수시간부터 퇴원시간(진료비납부시간)까지임
*백내장검사시 세극등현미경검사를 반드시 받아야 함
*백내장검사시 혼탁도는 3~4등급이 되어야만 함
*주치의 진단서에 시력개선용이 아닌 치료목적이라 기재돼야만 함
*난시인 경우는 난시렌즈 해당 비용은 공제하고 지급함
*세극등현미경영상에서 핵, 피질, 후낭화 3가지를 종합하여 적정성을 판단하고 렌즈도 그에 따라 보상함
*렌즈 구분은 △단초점인공수정체 △이중초점인공수정체 △다초점인공수정체 3가지로 하며 혼탁도에 따라 렌즈 보상액이 달라짐
