[금융소비자뉴스 이성은 기자] 금융당국이 실손의료보험 비급여 항목의 보험금 지급 기준에 대한 정비 작업에 나섰다. 백내장 등 과잉 진료를 받아 보험금을 타가는 소수 고객에 따른 피해 확산을 막겠다는 취지다.
29일 금융당국에 따르면 금융감독원은 보험업계와 함께 실손보험 비급여 항목에 대한 보험금 지급 기준을 개편해 의료쇼핑을 차단하는 작업에 최근 착수했다. 2022년 상반기까지 완료한다는 목표다.
이는 최근 정은보 금융감독원장이 ‘과잉 진료’의 보험금 지급 기준을 정비하겠다고 밝힌 데 따른 후속조치다.
금감원 관계자는 “정비 완료 시 어려움 없이 바로 적용이 가능하다”며 “기존 가입자에게도 개편한 비급여 기준을 적용할 것”이라고 말했다.
비급여 지급기준 정비는 전문 의학회가 마련한 치료 지침 차용이나 법원 판례 또는 금감원 분쟁조정위원회(분조위) 결정 사례 수집 등 크게 두 갈래로 나눠 진행된다.
우선 금감원은 각 비급여 항목에 해당하는 전문 의료학회가 정한 치료 지침을 차용키로 했다.
예컨대 백내장의 경우 수정체가 혼탁해져 질환이 발생해야 수술할 수 있지만 그런 경우가 아니더라도 교정목적으로 치료가 가능하다. 교정목적의 치료도 보험금을 청구하고 보험사는 이를 내줘야 한다.
보험연구원에 따르면 2016년 779억원 규모에 불과했던 백내장 수술 실손보험금은 올해 15배가량 급증한 1조1528억원으로 추산된다.
갑상선 질환도 대표적인 과잉진료 질환으로 꼽힌다. 갑상선의학회가 정한 진료 권고안엔 갑상선 결정 크기가 2㎝ 미만인지, 2회 이상 검사를 진행했는지 등의 기준이 담겨 있다.
금감원은 보험사가 보험금 지급 심사에 활용하도록 이러한 기준을 차용할 계획이다.
실손보험 비급여 항목은 금융소비자가 청구하는 대로 보험금이 나가고 있다. 이에 지속적인 보험사 적자에 이달 초 비급여를 중심으로 할인과 할증을 적용하는 4세대 실손보험이 나온 것이다.
다만 일부 보험사들은 손해율 급등에 실손보험 판매를 중단하고 있는 지경에 이르렀다.
금감원 관계자는 “소수의 의료쇼핑으로 실손보험 대다수 가입자가 보험료 인상의 처지에 놓였다”며 구조개선 필요성을 설명했다.
