[금융소비자뉴스 이성은 기자] #실손의료보험(실손보험) 가입자 A씨는 지난해 '사지의 통증'을 이유로 252차례 병·의원 진료를 받았다. A씨에게 지난해 지급된 보험금은 비급여진료비를 중심으로 7419만원에 달했다. A씨에게 지급된 실손보험 진료비의 97% 이상은 비급여진료로 도수치료와 체외충격파 치료에 주로 쓰였다.
이 같이 치료효과가 의학적으로 검증되지 않거나 도수치료 등 비급여진료에 대한 '과잉 보험금 지급'으로 실손보험 적자가 눈덩이처럼 불어나면서 보험사들이 별도 조직을 꾸려 보험금 지급 차단에 나섰다.
2일 업계에 따르면 현대해상은 지난달 30일 조직개편을 통해 실손보험에 대한 손해율 관리를 전담하는 장기실 손관리파트를 신설해 가동하기 시작했다.
기존에는 장기손사지원파트에서 실손의료보험금 지급에 문제가 없는지 등을 살폈지만 실손보험 손해이 개선되지 않자 손해율 대응을 강화하기로 한 것이다.
장기실손관리파트는 보험금 청구가 갑자기 급증하거나 특정 질병의 청구만 유독 늘어나는 등 이상 기류가 감지되면 보험사기 의심 병원에 대해 데이터 분석과 조사를 집중적으로 해나갈 예정이다.
보험업계에 따르면, 건강보험이 보장하지 않는 비급여 진료는 정부의 관리 사각지대에 놓여 기준도 없고 가격도 천차만별이다. 실손보험료가 지난해 인상에 이어 올해 한차례 추가 인상이 점쳐지는 이유도 무분별한 비급여 의료비 확대 때문이다.
보험업계 관계자는 “장기실손관리파트는 비급여 과잉 진료·문제 병원을 적발하고 실손보험 관련 제도에 대응하는 업무를 맡을 것”이라고 설명했다.
현대해상이 전담 조직까지 꾸려서 보험사기가 의심되는 병원 관리에 나선 이유는 치솟는 손해율을 차단하기 위함이다. 실손보험 보험금 누수로 손실이 늘어나면서 수익성 악화가 커졌기 때문이다.
보험연구원에 따르면 백내장 수술 관련 실손보험금은 2016년 779억원에서 2017년 1432억원, 2018년 2553억원, 2019년 4300억원, 2020년 6480억원으로 매년 크게 늘어나고 있다.
특히 올 연말까지는 1조1528억원에 달할 것이라는 관측이 나온다. 이는 올해 상반기 5개 손해보험사의 백내장수술 실손보험금(3430억원)을 토대로 올해 모든 보험사의 백내장수술 실손보험금을 추산한 것이다.
실손보험 손실 규모가 눈덩이처럼 커지면서 이에따른 위험손해율도 급증하고 있다. 실제 올 3분기 누적 실손보험 위험손해율은 1세대, 2세대가 각각 140.7%, 128.6%를 기록했다.
이러한 누적 적자를 해결하기 위해 손보사는 비급여 의료 서비스 이용량에 따라 보험료가 차등적으로 오르는 것을 골자로 한 4세대 실손보험을 지난 7월 내놨지만 1·2세대 보험의 4세대 전환율은 20%에도 미치지 못하고 있다.
1세대 가입자가 4세대로 전환한 건수는 2만7686건으로 4세대 판매건수의 9.2%에 그치고 있다. 2세대에서 4세대로의 전환도 2만2103건(7.3%)에 그쳤다.
