【 주요내용 】

【 이     유 】

가. 사실관계

□ 신청인의 처(妻) B는 아래와 같이 피신청인과 보험계약을 체결하였음. 

 - 보험종목 : 무배당OO종신보험

 - 보험계약자 : B - 피보험자 : A

 - 계약일자 : 2001. 6. 11 - 보험료(월) : 280,250원

 - 보험가입금액

  ․ 주계약 : 7,000만원, 암보장특약 : 2,000만원, 수술보장특약 : 1,000만원, 입원특약 : 1,000만원 등

 - 수술시 지급보험금

  ․ 암보장특약 : 수술자금 600만원 (암수술시 1회당)

  ․ 수술보장특약 : 수술급여금 50만원

    (수술분류표상 제2종 해당시마다 지급, 1,000만원 × 5%)

 * 분쟁금액 : 1,300만원 (암보장특약 1,200만원, 수술보장특약 100만원) 

□ 신청인은 2005. 9. 16. 서울특별시 서초구 반포동 소재 OO병원(이하 ‘OO병원’)에서 폐암진단을 받고, 같은 해 9. 23. 항암치료를 위해 케모포트(chemoport) 삽입술을 시행하였음. 

 ○ 이후 폐암의 경추 4번 전이에 의한 압박골절 소견이 있어 2006. 3. 8.부터 같은 해 3. 10.까지 위 병원에 입원하여 사이버나이프 수술을 3회 나누어 받고 10,122,000원의 병원비를 지급하였음.

 ○ 2006. 4. 17. OO병원의 의사 B가 발행한 진료확인서에는 “폐암으로 척추전이에 의한 압박골절 및 심한 경부통증으로 인한 치료 목적으로 1회 방사선 수술을 시행하여야 하나 척수의 보호를 위하여 3회 분할하여 시행”하였다고 기재되어 있음.  

□ 피신청인은 치료자금 3,000만원, 입원급여금 2,058만원 등을 지급하였으나, 3회 나누어 시행한 사이버나이프 수술에 대하여는 1회의 수술로 인정하여 650만원의 수술자금 등을 지급하였음. 

나. 당사자의 주장

(1) 신청인 주장

○ 당해 보험계약 암보장특약 약관에는 수술 1회당 수술자금을 지급한다고 규정하고 있음에도 3회 시행한 사이버나이프 수술에 대하여 1회의 수술자금만 지급하는 것은 부당함. 

(2) 피신청인 주장

○ 사이버나이프 수술을 시행한 OO병원에서 발행된 소견서에 “1회 시행할 수술을 척수 보호를 위하여 3회 분할 시행”한 것으로 되어 있으므로 1회의 수술로 인정하여 수술관련 보험금을 1회 지급하는 것이 타당함.

다. 위원회의 판단

◆ 본 건의 쟁점은 사이버나이프 수술을 3회 나누어 시행한 경우 1회 수술한 것으로 인정할 수 있는지 여부임. 

(1) 당해 보험약관 규정

□ 당해 보험계약 암보장특약 약관 제12조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호에는 “피보험자가 책임개시일 이후에 암 또는 상피내암으로 진단이 확정된 후 암 또는 상피내암의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때(1회당) 수술자금을 지급한다.”고 규정하고 있음.

□ 또한, 수술보장특약 약관 제9조(보험금의 종류 및 지급사유)에는 “보험기간 중 피보험자가 수술을 받았을 때에는 보험수익자에게 수술종류에 따라 수술급여금을 지급하며, 수술종류는 제1종에서 제3종까지 3종류로 분류하고 지급액은 각각 특약보험가입금액의 2%, 5%, 10%를 지급한다.”고 규정하고 있으며,  

○ 별표1의 수술분류표에는 “수술이란 치료를 직접 목적으로 하고 기구를 사용해서 생체에 절단, 적재 등의 조작을 가하는 것을 말하고, 수술분류표의 수술을 대신하여 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정하고 있는 첨단의 치료기법으로 시술한 경우 수술분류표상의 동일부위 수술로 본다.”고 규정하고 있음. 

(2) 3회 나누어 시행한 사이버나이프 수술의 1회로 인정 여부

□ 1회 시행할 사이버나이프 수술을 3회 나누어 시행하였으므로 당해 보험약관상 1회의 수술로 인정하여야 한다는 피신청인의 주장은 아래의 사항을 종합해 볼 때 타당하지 아니하다고 판단됨. 

 ○ 보통거래약관의 내용은 개개 계약체결자의 의사나 구체적인 사정을 고려함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 하되 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적․획일적으로 해석하고, 고객보호의 측면에서 약관내용이 명백하지 못하거나 의심스러운 때에는 약관작성자에게 불리하게 제한 해석되어야 (대법원 2005.4.15. 선고, 2004다65138 판결) 하는 약관해석의 일반원칙에 비추어 볼 때, 

 - 당해 보험약관에서 동일 병소에 대하여 나누어 수술한 경우는 1회의 수술로 인정한다는 등의 제한 규정이 별도로 없다면 담당 의사가 환자의 상태, 질병의 정도 등을 고려하여 불가피하게 나누어 시행할 수 밖에 없는 경우 각각의 수술로 인정하는 것이 약관해석의 원칙에 부합하는 점. 

 ○ 사이버나이프 수술은 종양 부위에만 방사선을 집중 조사하여 부작용 없이 종양을 제거하는 최근에 개발된 기술로서 척추의 암세포 전이시 일반적으로 1회 시행하는 경우가 많으나 환자의 상태, 암세포의 전이 정도, 주위 조직의 상태 등에 따라 2회 내지 3회 정도 시행하는데, 본 건 신청인의 경우 1회 시행하는 경우 척수가 손상될 위험이 발생될 수도 있으므로 척수의 보호를 위하여 담당 의사가 불가피하게 3회에 걸쳐 나누어 시행한 점. 

(3) 결 론

 ○ 그렇다면 본 건에서 3회로 나누어 시행한 사이버나이프 수술을 1회로 인정할 수 없는 바, 피신청인은 각각의 수술자금 등을 지급할 책임이 있다고 판단됨. 

이에 주문과 같이 조정결정함.

<출처=금융감독원 분쟁조정국>

편집팀 김혜림 기자 다른기사 보기