[금융소비자뉴스 이성은 기자] 보험소비자와 보험사 사이에서 상해로 인한 창상봉합 수술에 대한 수술보험금 지급여부를 놓고 민원이 꾸준히 발생하고 있다. 동일한 약관임에도 일부 보험사는 보험금을 지급하는가하면, 거절 사례도 있기 때문이다.
심지어 대형 보험사에서 조차 “다른 보험사에서 보험금을 지급하면 우리도 주겠다”는 주먹구구식 보험약관 운영으로 지적받고 있다.
4일 보험업계에 따르면 A씨는 지난 6월 업무 중 손가락 피하지방층의 열상으로 창상봉합술(상처 봉합 수술)을 받고, 삼성화재·현대해상·AIG손보에 각각 보험금을 청구했다. 하지만 삼성화재와 현대해상은 창상봉합술은 수술에 해당하지 않는다는 이유로 보험금 지급을 거절했다.
보험약관상 수술의 정의는 “의사가 의료기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것”으로 써 있다. 특히, 수술의 정의 중 "절단, 절제 '등의' 조작"이란 부분에 대해 창상봉합술도 수술에 포함된다고 보고 있다.
하지만 현대해상은 창상봉합술이 수술에 부합하지 않는다는 이유에서 보험금 지급을 거절한 것이다. 생체를 절단·절제하지 않은 '단순 봉합'이라는 이유에서다.
현대해상은 "변연절제술(오염된 부분을 절제한 후 봉합 수술)이나 근봉합술(피부 아래 근육층까지 손상되어 봉합 수술)은 보험금을 지급하지만, A씨의 경우 건강보험심사평가원의 단순봉합 제1범위(창상 2.5㎝) 미만으로 수술이 아닌 '처치'에 불과하다"고 밝혔다.
반면 보험금을 지급한 AIG손보는 약관을 넓게 해석했다. 절단·절제는 없었지만 '등의 조작'에는 포함된다는 의미다. 즉 약관이 모호할 경우 작성자불이익 원칙에 따라 판단해야 한다는 이유다.
해당 보험사뿐만 아니라 생명보험사를 포함한 보험업계는 그동안 재해에 따른 창상봉합술에 대한 수술비 보험금 지급을 회피하기 위해 “몇 바늘 꿰맨 걸 가지고 보험금을 주면 보험사 문 닫아야 한다”며 수술로 볼 수 없다는 점을 피력했다.
이 때문에 관련 보험금 분쟁이 현재까지 적지 않고 보험사마다 보험금을 준 곳도, 아닌 곳도 있어 같은 보험약관을 다르게 해석해 논란이 계속 일고 있다.
보험약관에는 이 같은 해석의 논란에 대해 계약자인 소비자에게 유리하도록 판단해야 하는 것을 원칙으로 한다.
보험약관 제44조에 따르면 “약관의 해석에 있어 회사는 신의성실의 원칙에 따라 해석해야 하며, 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않을 경우 계약자에게 유리하게 해석해야 한다”고 나와 있다.
한편 금감원도 창상봉합술이 수술에 포함되는지 여부에 대해 명확히 선을 긋지 못하고 있다. 창상봉합술 관련 법원의 판단도 없으며, 의학계도 명확한 정의를 내리지 못했다는 이유다. 이에 각 민원 건별로 상처의 정도에 따라 달리 판단해야 한다는 입장이다.
