[보험] 급성심근경색증 치료자금 지급책임 유무

[조정 결과]

피신청인 보험사는 해당 약관에서 정한 급성심근경색증 치료자금(보험금 지급지연에 따른 이자는 약관에서 정한 방법에 따라 별도로 가산)을 지급해야함.

[조정신청취지]

시체검안서에 피보험자의 사망원인이 급성심근경색(의증)으로 기재되어 있으므로 피신청 보험사는 급성심근경색 치료자금을 지급하라는 것임.

[조정결정 이유]

가. 사실관계

□ 신청인은 2003. 6. 16. 자신을 보험계약자로 하고 남편 ■■■을 피보험자로 해서 피신청인과 OK마이닥터보험계약을 체결하였으며 계약내용은 별지와 같음.

□ 서울특별시 동대문구 용두2동에 거주하던 피보험자는 2003. 9. 4. 친구 ▲▲▲을 만나기 위해 충청남도 천안시로 내려갔는데, ▲▲▲과 저녁식사를 마친 다음 함께 ▲▲▲이 일하는 과수원에 간 후 그 부근에서 쓰러졌음.

□ 천안소방서장이 발급한 구급․구조증명서에 의하면, 같은 날 19:45 119를 통하여 신고가 접수되어 20:01 119구급대가 현장(천안시 성환읍 왕림리 왕지교회 앞)에 도착하였으며, 사고 및 질환을 적는 항목에는 “급성질환(갑자기 쓰러졌다고 하며 현장 도착시 호흡․맥박․동공․반응 보이지 않음)”이라고 기재되어 있고, 119구급대가 피보험자를 이송하여 천안시 안서동에 소재한 ☆☆대학교 의과대학 부속병원(이하 ‘☆☆대학교병원’이라 함)에 20:30 도착하였음.

□ 같은 날 ☆☆대학교병원 의사 ★★★이 작성한 시체검안서에는 피보험자의 추정사망일시를 2003. 9. 4. 20:30으로, 직접사인은 “급성심근경색(의증)”으로 하고 발병부터 사망까지의 기간을 “약 40분”이라고 기재한 것으로 확인됨.

□ 피보험자의 사망후 신청인은 시체검안서를 근거로 급성심근경색 치료자금을 청구하였으나, 피신청인은 이를 거절하고 책임준비금 상당액만을 지급하였음.

나. 당사자의 주장

(1) 신청인 주장

□ 피보험자가 급성심근경색으로 사망하였는데도 이에 관한 보험금 지급을 거절하는 것은 부당함.

(2) 피신청인 주장

□ 피보험자가 사망하기 전에 가슴에 통증을 호소하였다고 하지만 이는 주변인의 진술에 의한 것이고, 시체검안서에 “급성심근경색(의증)”으로 기재되어 있을 뿐 동 질병으로 진단확정된 사실이 없으므로, 사망원인을 급성심근경색증으로 인정할 수 없음.

다. 위원회의 판단

□ 본 건의 쟁점은 피보험자의 사망 원인이 당해 약관에서 규정하는 급성심근경색증에 해당하는지 여부라 할 것임.

(1) 약관 규정

□ 해당 보험계약의 약관 제16조 제1항에 의하면 한국표준질병사인분류 중 급성심근경색증(I21), 속발성 심근경색증(I22) 및 급성심근경색증에 의한 특정 현재 합병증(I23)을 동 약관상 ‘급성심근경색증’으로 정의하고 있으며,

동 조 제2항에서 급성심근경색증의 진단확정은 “의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 전문 자격증을 가진 자(치과의사 제외)에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병리학적 소견, 세포학적 소견, 이학적 소견(X선, C.T., 내시경, 심전도, 혈액검사 등), 임상학적 소견 및 수술소견의 전부 또는 그 중의 일부를 기초로 하여야” 한다고 규정하고 있음.

□ 한편 동 약관 제23조 제1호에서는 피보험자가 보험기간 중 책임개시일 이후에 최초의 뇌졸중 또는 급성심근경색증으로 진단확정되었을 때 1회에 한하여 치료자금을 지급하는 것으로 규정하고 있으며,

제24조 제2항에서는 “보험기간 중 피보험자가 책임개시일 이후에 사망하고 그 후에 뇌졸중 또는 급성심근경색증을 직접적인 원인으로 인하여 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단확정일로 하여 제23조 제1호에서 정한 치료자금을 지급”한다고 규정하고 있음.

(2) 급성심근경색 관련 약관 규정의 해석

□ 약관 제16조 제2항에서 급성심근경색증의 진단확정은 전문의사의 자격을 가진 자에 의한 병리학적 소견, 세포학적 소견, 이학적 소견, 임상학적 소견 및 수술 소견의 전부 또는 그 중의 일부를 기초로 하여야 한다고 규정하고 있는바,

◦ 약관의 문언상으로는 이들 5가지 소견 모두를 근거로 하여 급성심근경색증을 진단하는 것이 가능함은 물론(다만 병리학적 소견이나 세포학적 소견을 통한 급성심근경색증의 진단은 피보험자가 사망한 다음에야 가능한 방법임), 예를 들어 임상학적 소견만으로 진단을 확정하는 것도 가능한 것으로 해석됨.

◦ 그런데 부검 즉, 시체의 해부를 통한 병리학적 소견의 경우 사망원인을 규명하는데 유력한 방법이라 하겠으나 부검을 실시하는 경우에도 여러 가지 한계가 있으며,* 타살 가능성 등 특별한 이유 없이 오로지 ｢보험금 지급사유에 해당하는지 알기 위해｣ 시체를 해부해야 한다면 이는 우리 사회의 통념상 수긍하기 어렵고, 그러한 이유 때문에 시체를 해부하는 것이 시체해부및보존에관한법률(2003. 9. 29. 개정, 법률 제06980호) 제2조에서 규정하는 시체해부가 가능한 경우에 해당하는지 의문이며, 유가족의 입장에서는 피보험자가 보험에 가입한 사실을 모르거나 가입사실을 안다고 하여도 보험금 지급사유의 구체적 내용을 모르고 장례를 치르는 때도 있을 것인데 그러한 경우에는 보험금 지급이 전혀 불가능하게 된다는 문제가 발생하므로, 다른 이유 때문에 부검을 실시하여 사망원인을 규명한 경우는 별론으로 하고 부검을 통하여 급성심근경색증 진단을 확정하지 않았다는 이유로 보험금 지급을 거절한다면 이는 수긍하기 어려운 것으로 판단됨.

* 부검을 실시하여 심장에서 관상동맥의 파열이나 혈전을 관찰하거나 심근의 괴사를 증명할 수 있는 경우 급성심근경색증으로 진단할 수 있으나, 심근의 괴사 소견은 혈관 폐쇄 후 적어도 30분 이상 경과하여야 시작되므로 증상이 발생하고 나서 곧바로 사망하는 경우에는 확인이 불가능할 수도 있음. 또한 관상동맥의 혈전은 사망 후 일정 시간이 경과하면 용해되므로 부검에서 확인되지 않을 수 있음.

◦ 그렇다면 부검을 해야 하는 특별한 사유가 없는 한, 현실적으로 피보험자 사망 후의 급성심근경색증 진단은 대부분 임상학적 소견에 의할 수밖에 없는데, 임상학적 소견에 의한 진단이 다른 진단방법에 비하여 정확성이 낮은 것은 사실이지만, 약관에서 임상학적 소견만으로도 진단확정이 가능한 것으로 규정하고 있는 이상 피보험자가 사망한 후에 임상학적 소견만으로 판단한 경우에도 약관에서 인정하는 진단방법에 해당함이 분명하다고 하겠음.

□ 한편 해당 보험약관에 의한 치료자금은 피보험자가 뇌졸중이나 급성심근경색증으로 진단확정된 때 지급되지만(약관 제23조 제1호), 그 외에도 피보험자가 사망한 때 사망원인이 뇌졸중이나 급성심근경색증으로 확인되는 경우 사망일을 진단확정일로 의제하여 치료자금을 지급하므로(약관 제24조 제2항),

◦ 피보험자에게 뇌졸중이나 급성심근경색증이 발생한 후 약관 제16조 제2항에서 규정하는 방법에 의한 진단확정이 이루어지지 않은 상태에서 치료를 받을 겨를이 없이 사망한 때에는, ① 사망원인을 확인하기 위해 적용할 수 있는 검사방법의 한정, ② 사망한 후의 신체변화로 인한 시간적 제약 및 ③ 검사 결과의 정확성 내지 신뢰성 등이 피보험자가 생존한 상태에서 질병을 진단하는 것과는 상이할 수밖에 없으므로, 제23조 제1호의 ‘진단확정’에서 요구되는 정확성 내지 신뢰성의 정도가 제24조 제2항에서 ‘사망원인의 확인’에서 요구되는 그것과 동일한 수준으로는 볼 수 없다 하겠음.

□ 한편 유사한 사건에 대한 분쟁조정례를 살펴보면, 평소 건강상 이상징후가 없이 지내오던 피보험자가 문상을 가던 도중 휴게소에서 쓰러져 병원으로 후송하던 중 사망하였는바, 피보험자가 병원에 내원하기 직전 머리가 어지럽다고 하면서 쓰러진 뒤 사망한 점(유가족의 진술에 의함), 내원 당시 동공이 완전히 팽창된 상태였던 점 등 당시 상황을 종합하여 사체검안서를 작성한 의사가 직접 사인을 ‘심폐정지’로, 중간선행사인을 ‘뇌출혈 추정’으로 기재하였는데,

◦ 이에 대하여 당 위원회에서는 “별도로 사체부검 등 정밀검사가 요구되지 아니하는 한, 그 이상의 의학적 판단 내지 소견을 기대하는 것은 무리라고 판단”되므로 “담당의사의 소견은 달리 반증이 없는 한 이를 사실로 인정하여야 할 것이며, 아울러 이는 해당 보험 약관상의 성인병 진단확정 요건인 ‘임상검사적 소견’에 해당하는 것으로 봄이 의료경험칙상 타당하다”고 결정하였음(당 위원회 1996. 7. 25. 결정, 96-23 사건).

(3) 급성심근경색증 치료자금 지급책임 유무

□ 피신청인은 피보험자가 사망하기 전에 흉통을 호소하였다는 진술만을 근거로 사망원인을 급성심근경색(의증)으로 진단하였으므로 치료자금을 지급할 수 없다고 하나,

◦ 피보험자를 ☆☆대학교병원에 이송했을 당시 보호자였던 피보험자의 친구 ▲▲▲의 진술에 의거하여 동 병원에서 작성한 응급진료부간호기록지에는 “내원 40여분전 저녁식사하면서 술 몇 잔 마셨으며 갑자기 가슴통증 호소하면서 쓰러져 119 통해 내원함”이라고 기재되어 있으며,

◦ 시체검안서를 작성한 ☆☆대학교병원 의사 ★★★은 2003. 10. 8. 작성된 진료확인서에서 “응급실 도착시 심전도상 많은 잡음(noise) 상태, 고혈압 병력 및 흉통호소 후 무호흡 등 급성심근경색증을 강력히 시사함. 단 D.O.A.* 상태라 확진은 어려운 상태였음(확진을 위한 검사는 할 수 없었음)”이라고 진술하였는바,

* D.O.A. : dead on arrival(도착시 사망)

◦ 사정이 이러하다면, 사망전후의 상황을 종합한 임상학적 소견에 따라 사망원인을 급성심근경색(의증)으로 진단하였다고 하여도, 본 건과 같은 상황에서는 확률적으로 가장 가능성이 높은 진단이므로, 이러한 진단에 의학적인 오류가 발견되지 않는 한 사실상 진단이 확정되었다고 보아야 하므로 이와 같은 임상학적 소견에 따라 보험금을 지급해야 할 것임.

라. 결 론

□ 그렇다면 본 건에서는 시체검안서에 기재된 사망원인에 따라 치료자금을 지급하는 것이 타당한 것으로 판단됨.

이에 주문과 같이 조정결정함.

(별 지)

보험계약의 내용

가. 보험종목 : 무배당 OK마이닥터보험

나. 보험료 : 월 54,500원(납입기간 : 20년)

다. 보험기간 : 38년

라. 보험가입금액 : 주계약 1,600만원(1구좌), 암특약 1,000만원

마. 약관상 이 사건 관련 보험금

구 분

보험금 지급사유