소비자원, "보험금 지급거부 '열에 두 번 꼴'".."진단 틀렸다" 둘러대
# 1년 반 전, 서울의 한 대학병원에서 뇌경색 진단을 받은 55살 지 모 씨. 가입한 보험이 뇌경색 진단에 6천만 원을 보장한다는 것을 알고 보험금을 청구했니다. 하지만, 거부됐다. 보험사가 의료 자문 전문 기관에 알아본 결과 뇌경색 진단이 틀렸다고 판정됐다는 게 이유였다. 지 씨는 다른 대학병원 두 곳의 진단서를 추가로 제출했지만 소용이 없었다.
병을 진단받고 보험금을 청구했는데, 보험사가 진단이 잘못됐다며 돈을 주지 않는 경우가 적지 않다. 가입자가 제출한 진단서는 받아들이지 않고, 보험사 자체적으로 자문을 받아서 판단하고 있는 것이다.
8일 한국소비자원에 따르면 지난해 1월부터 9월까지 접수된 1018건의 보험 관련 피해구제 신청을 유형별로 분석한 결과 보험금 거절, 과소 지급 등 보험금 지급 문제가 60%(611건)를 차지했다.
보험금 지급을 세부적으로 보면 전부 지급 거절이 68.1%(416건)로 가장 많았다. 이어 일부 지급 거절 27.3%(167건), 지급 지연 3.3%(20건) 순이었다.
보험금 지급 관련 사건 중 20.3%(124건)는 환자 주치의 진단과 다른 보험사 자체 의료자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하거나 일부만 지급했다. 자체 의료자문을 근거로 지급 거절된 보험금은 진단급여금이 32.3%(40건)로 가장 많았다. 이어 장해급여금 25%(31건), 입원급여금' 24.2%(30건) 순이었다.
보험사가 의료자문을 의뢰한 질병은 암이 22.6%(28건)로 가장 많았고 뇌경색과 골절이 각각 13.7%(17건), 12.9%(16건)로 뒤를 이었다.
황기두 한국소비자원 금융보험팀장은 "주치의는 환자를 직접 보고 판정을 하는데, 보험회사들은 대부분 서류나 사진을 가지고 판정을 하고 있다“면서 "보험사가 의료자문 동의를 요구할 때는 필요한 이유에 대해 충분한 설명을 듣고 동의 여부를 신중히 결정해야 한다"고 당부했다.
아울러 자문의뢰서와 자문결과 공개를 요구해야 하고 분쟁이 발생한 경우에는 제3의 병원에서 신체 감정을 받을 수 있다고 덧붙였다.
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