[금융소비자뉴스 이동준 기자] 국내 보험사들이 소비자가 보험금을 청구하면 지급을 거절하거나 삭감하기 위해 자사 자문의 들에게 연간 9만건 정도를 의뢰하며 175억원정도를 지불하는 것으로 조사됐다.
의료자문을 가장 많이 의뢰한 생명보험사는 삼성생명 2,690건으로 생명보험사 전체 7,352건의 36.6%를 차지하고 있고, 2위는 한화생명 1,187건(16.1%), 3위 교보생명 965건(13.1%) 순이다.손해보험사는 전체 14,526건으로 삼성화재가 3,972건으로 27.3%를 차지하고, 동부화재가 2,298건(15.8%), 현대해상이 2,136건(14.7%) 순이다.
금융소비자연맹(이하 ‘금소연’, 상임대표 조연행 )은 보험회사가 보험금 지급거부를 위해 보험사가 위임한 자문병원을 분석한 결과 연간 9만건 정도 의료자문을 의뢰하고 180억 정도의 자문료를 지급하는 것으로 조사됐다고 발표하였다.
금융감독원은 “2017년1분기 보험사 의료자문 현황”을 공정한 제3의료기관 선정을 위한다며 보험회사의 의료자문 현황을 처음으로 공시했다.
금소연은 금감원이 공개한 보험회사별 자문의 현황을 병원별, 과별로 액셀로 찾기 쉽게 재작성하여 홈페이지에 공개했다.
2017년1분기 보험사 의료자문 현황을 분석한 결과 보험사들은 연간 9만건 정도를 보험금 지급여부를 판단하기 위해 자문을 하고, 연간 175억원 정도의 자문료를 지급한 것으로 추정된다.
이 의료자문비는 거의 대부분 보험회사가 원천세(기타소득세 3.3%)를 공제하고 자문의사에게 직접 지급되어 병원 수입으로 책정되지 않고 내역도 모르는 자금으로, 보험사와 자문의와 직거래하기 때문에 공정성과 객관성이 결여된‘보험사의 의도대로’자문소견을 작성해 줄 개연성이 매우 높다.
상계백명원을 예로 들면, 연간 7,832건의 보험사 자문을 해주고 15억 6,640만원의 자문료를 받았지만, 병원은 수입으로 잡지도 알지도 못하고, 자문 의사의 수입으로 받아가는 것이다.
김영주 국회의원의 발표한 보도자료(2007년)에는 자문의 월평균 자문료 수입이 가장 많은 의사는 월평균 332만원으로 7개 보험사의 자문을 해줬고, 2위는 월 평균 294만원, 3위는 254만원이었다. 자문건당 평균 20만원 정도 자문료를 지급하는 것으로 알려졌다.
한국소비자원의 자료를 기준으로 자체 의료자문을 근거로 보험금지급을 거절하는 비율 20.3%(소비자원민원 611건 중 124건 거절)을 감안하면, 연간 1만8천건 정도가 이들 자사 자문의의 의료자문 결과로 보험금 지급을 거부했을 것으로 추정된다.
자문의 피해사례로 경상북도 포항에 거주하는 김씨는 2014.6.25 갑자기 쓰러져서 포항00병원에 입원한 후 급성뇌경색(I639)로 진단을 받았다.
이후 삼성화재와 삼성생명에 진단보험금을 신청하여 삼성화재는 바로 보험금을 지급받았으나, 삼성생명은 환자를 진료하지도 않은 자사 자문의에게 의견서를 받아 급성뇌경색이 아니고 열공성 뇌경색(I69)이라며 일방적으로 보험금지급을 거부하였다.
다른 피해 사례로는 강원도 원주에 거주하는 구씨는 다발성관절염(족관절, 견관절, 슬관절)과 감기몸살, 단순포진, 경추근막통으로 2014.8.5부터 8.22까지 17일간, 다른 병원에 전원하여 10.7일까지 총 65일간 입원하였다.
구씨는 삼성생명에 65일치의 530만원의 입원비를 청구 하였으나, 자사 자문의사가 그렇게‘장기간 하지 않아도 된다’라고 소견을 밝혔다며 60%인 315만원만 지급하겠다며 보험금을 삭감하는데 자사 자문의사를 활용하고 있다.
경남에 사는 김모씨(55세)또 2008년 4월 29일 덤프트럭에 추돌을 당하여 추간판탈출증으로 227일간 입원치료를 하였고 장해로 인하여 장해보험금 청구하였다. 대학병원에서 장해진단서를 받았다.
삼성생명은 ‘장해진단서를 발행한 의사가 퇴행성디스크라고 하였다’라고 거짓말을 하였다가, 소비자가 대학병원 의사에게 확인한 바‘퇴행성이라고 한 적이 없다’라고 하자 자문의사가‘퇴행성소견이라고 하며 자문의사가 누군지 자료도 알려줄 수가 없다’라고 답변하였다.
손해보험사의 의료자문을 가장 많이 해주는 병원은 인제대상계백병원이 1,958건(전체의 13.5%)으로 가장 많았고, 2위는 이대목동병원 1,474건, 3위는 한양대병원이 1,363건 順으로 많았다.
과목 별로는 손해보험사는 대부분 정형외과와 신경외과가 많은데, 인제대학교 상계백병원 정형외과가 928건 자문으로 전국에서 가장 많은 정형외과 자문을 해줬고, 삼성화재 270건, 동부화재 233건, 현대해상 155건 순이었다. 2위는 이대목동병원 신경외과가 627건, 강북삼성병원 정형외과가 602건으로 뒤를 이었다.
생명보험사의 의료자문을 가장 많이 해주는 병원은 고대부속안암병원 신경외과가 596건으로 가장 많았고, 인제대상계백병원 정형외과가 476건, 재활의학과가 421건 順으로 많았다.
과목별로는 생명보험사는 대부분 신경외과, 정형외과, 내과가 많은데, 고대부속안암병원 신경외과 자문은 삼성생명이 431건으로 가장 많았고, 한화가 38건, 신한이 30건 순이었다.
인제대학교 상계백병원 정형외과 475건 자문은 한화생명이 176건으로 가장 많았고, 교보가 139건, 신한생명이 29건 順으로 많았다.
김영주 국회의원은 보험사 자문의가 동시에 법원의 신체감정의도 겸임(보험사 자문의 63%, 법원자문의 35% 차지, 2007년통계)하여, 보험소송에서 소비자가 백전백패(패소율 99%)한다며 개선을 촉구하였으나, 거의 모든 대학병원들이 보험사자문의를 행하는 현실을 볼 때, 보험사 자문의를 법원 신체감정의에서 배제 시키겠다는 법원의 발표가 제대로 지켜졌다고 볼 수가 없다.
자문의 현황 분석결과 보험사들이 보험금을 적게 주거나, 안주기 위해 특정 병원과 의사에게만 집중적으로 의뢰했음을 알 수 있다.
금융감독원은 자문 절차가 보험금 지급 거절 목적에 악용되는 것을 근절하기 위해 의료자문 현황을 투명하게 공시한다고 하였으나, 소비자가 알 수 없는 두루뭉술한 자문의사 이름이 없는 형식적인 공시에 그쳤다.
금융소비자연맹 오중근본부장은 “하루빨리 자문의사의 명단을 공개하여, 보험회사의 횡포를 근절시켜야 할 것과 자문의 병원은 보험사 입장에서 일을 하므로 소비자가 병원을 선택할 때에는 반드시 자문병원을 확인해야 한다”고 강조했다.
