장해가 확정되면서 이군의 부모는 보험사에 재활치료자금 신청했는데 보험사에서는 장해가 고정된 것이 아니라면서 보험금 지급 거부하는 사태가 ‘죽을 때 까지 기다리라는 보험사’라며 인터넷을 달구고 있다. 이 보험분쟁에 대해 금융소비자연맹 조연행 상임대표와 서면으로 특별 인터뷰를 나눠본다.

 

Q1) 삼성생명은 1급장해가 고정, 고착된 게 아니라고 주장하는 것 같은데, 장해의 고착이라는게 무슨 뜻이죠?

 

장해 1급 상태가 영구적으로 딱 멈춰 있어야 하는데, 이 군의 경우 1급에서 사망으로 진전되는, 계속 진행되고 있어서‘사망으로 진행 되는 과정’일 수 있다는 것입니다.

 

Q2) 장해 1급이다 2급이다 진단을 받아도, 2급이 1급으로 진행되거나, 상태가 더 악화되거나 그럴 수도 있잖아요.‘장해가 고정됐다’는 기준이 있습니까?

 

장해상태가 변동이 없다는 것인데, 사고로 인해 팔다리 절단과 같은 경우는 명확하지만 뇌졸중이나, 근육병과 같은 희귀병은 ‘질병’이고, 이 병은 계속 ‘진행’되고 있다 보니 보험사에서는 좀 더 두고 보자며 시간을 끄는 것입니다.

 

Q3) 그런데 병원에서 이 군의 장애가 고정됐고, 사망할 가능성도 크지 않다고 진단을 내렸다면서요! 보험사가 병원 진단을 무시하는건가요?

 

환자를 치료한 의사는 환자편에서 ‘진단’을 내렸을 가능성이 높다고 보고 못믿겠다는 겁니다. 보험사에서는 자사의 자문의 사의 소견을 받아 일단 보험금 지급을 거부합니다. 그래도 환자가 반발하면, 다른 병원에서 진단을 한번 더 받아보자. 그때 가서 결정하자고 주장하게 됩니다.

 

하지만 이경우는 다릅니다. 장해1급 보험금보다 사망보험금이 월등히 적기 때문에 사망할 지 모르니까 기다려 보자는 즉, 적은 보험금을 지급하기 위해 '죽기를 기다려라'는 비인도적, 비윤리적 의도가 내포되어 있다는 것이 가장 큰 문제입니다.

 

Q4) 만약 보험사에서 진단을 다시 받으라고 한 병원에서 다른 결과가 나왔다면요, 그럼 어느 병원의 진단을 더 우선으로 합니까?

 

보험사에서 지정한 병원에서 환자에게 동일하거나 유리한 진단결과가 나왔다면 그대로 따를 수 있고, 제3의 병원에서 다시 진단을 받을 수 도 있습니다. 하지만 소비자에게 불리한 결과가 나오는 경우도 많이 있습니다.

 

Q5) 이럴 경우 소비자와 보험사가 부딪칠거 아닙니까?

 

예,맞습니다. 보험사는 자신들이 지정한 병원에서 나온 결과를 적용하려 하고, 소비자들은 인정하지 않으면 민원을 제기하거나 소송으로 가서 판단을 받게 됩니다. 법적 소송으로 가게 되면 전문성과 자금력이 풍부한 보험사를 소비자가 이기기가 어렵습니다.

 

Q6) 이군이 사망할 때까지 받을 수 있는 재활치료금과 사망시 받는 사망지급금, 둘 중 어느게 더 많아요?

 

당연히 1급이 많으니까 보험금지급을 끌고 있는 겁니다. 장해1급 치료비는 매년 1,2천만원씩 10~20년간 수억원의 치료보험금이 지급되고 사망시에는 낸보험료를 돌려주거나 기껏해야 1천만원이 지급될 겁니다. 그러니까, 보험금지급을 줄이려고 사망할 때 까지 기다리겠다는 겁니다.

 

Q7) 심지어 15세 이하가 사망했을 경우에는 법적으로 사망보험금을 지급하지 않는다면서요?

 

예, 기납입 보험료를 돌려 주고 계약을 종료시키는 경우가 대부분입니다.

 

Q8) 보험사의 이런 논리라면, 앞으로 사망할 가능성이 높은 사람들은 보험금을 못 받는거 아닌가요? 큰 병 걸린 사람들은 당연히 사망할 가능성이 커지는데...

 

이런 문제는 사망보험금보다 장해1~2급시 장해연금이 지급되어 재해장해보험금이 더 큰 경우 발생할 수 있는데요, 따라서 재해로 인해 1,2급 장해상태에 빠져 장해가 고착되지 않은 경우 문제가 발생할 수 있지만, 질병으로 인한 장해1,2급은 해당되는 경우는 해당되지 않기 때문에 그러한 문제는 없습니다.

 

Q9) 이런 문제는 주로 보험사들이 약관 해석을 아주 모호하게 하면서 발생하는게 아니겠습니까? 약관을 빌미로 이렇게 보험금을 줄이거나 아예 지급하지 않는 사례... 또 어떤 경우들이 있나요?

 

암보험에서 기타 피부암, 갑상샘암, 상피내암, 경계성 종양'을 소액암으로 분류해 일반암의 10~ 20%를 지급하는데, 경계성 종양, 또는 상피내암과 일반암과의 구분이 안되는 경우가 있고, 갑상선암과 림프절암으로 쉽게 전이 되거나 동시에 발생하는데 보험사들은 무조건 림프절암도 갑상선암으로 간주해 소액암보험금을 지급해 왔으나, 최근 법원에서 부당한 지급이라하여 일반암보험금 100%를 지급하라는 판결이 나왔습니다.

 

치아보험에서 임플란트나 브릿지 치료비도 반드시 이를 뽑아야 보험금이 지급되는 조건에 대해서도 분쟁이 많습니다.

 

Q10) 그럼 소비자들은 보험 새로 들거나, 보험금 지급을 요청할 때 특히 어떤 약관 내용을 정확하게 확인해야 합니까?

 

보장범위를 명확하게 확인해야 합니다. 뇌혈관 질환과 뇌졸중만을 보장하는 상품은 보장범위가 확연하게 다릅니다. 또 심혈관질환과 급성심근경색증만을 보장하는 상품과는 보장범위가 크게 다릅니다. 상품을 가입할 때 가입하고자하는 상품의 보장범위가 어디까지인가를 확인하고 가입하는 것이 중요하고요...보험금을 청구할 때도 약관을 미리 살펴보고 보장하는 범위에 해당하는지 미리 확인할 필요가 있습니다.

 

Q11) 소비자가 약관의 모호한 부분에 대해 구체적으로 계속 질문하고, 보험사가 여기에 대해 좀 더 명확하게 답변을 했다면요, 그 내용을 녹음이나 뭐 그런걸로 보관해 두면 추후 이런 문제가 발생했을 때 조금이나마 도움이 되나요?

 

상당히 번거롭고 귀챦을 수 있지만, 녹음을 해 놓는 다면 차후 분쟁 시 도움이 될 수 있습니다. 하지만, 보험 분쟁은 범위가 워낙 폭넓으므로 녹음이 반드시 모든 분쟁을 커버할 수는 없습니다.